Zawiódł system, czy człowiek?
„Jak mówi minister zdrowia w systemie opieki zdrowotnej zawiódł człowiek. 2,5-letnia Dominika do szpitala trafiła w stanie krytycznym, karetka pogotowia do dziecka przyjechała dopiero za drugim razem. Wcześniej przyjazdu odmówił też lekarz nocnej i świątecznej pomocy. Sekcja zwłok 2,5-letniej Dominiki ze Skierniewic nie dała odpowiedzi na pytanie, co było przyczyną jej śmierci”. (źródło: PAP).
Ale czy na pewno zawinił człowiek? Czy to jego powinniśmy obarczyć winą za stosowanie się do procedur?
„System” tworzony jest po to, aby zminimalizować ryzyko błędów, popełnianych przez najbardziej zawodny element – czynnik ludzki. A przynajmniej takie powinno być założenie systemu, bez względu na to, czy jest to system kontroli lotów, system alarmowania, system dyspozytorów pogotowia ratunkowego. Niestety… Założenia założeniami, a rzeczywistość swoją drogą.
W ubiegłym tygodniu, opinię publiczną obiegła kolejna, tragiczna informacja. 2,5-letnia Dominika zmarła, ponieważ nie otrzymała na czas odpowiedniej pomocy medycznej. „2,5-latka chorowała i przyjmowała antybiotyki od końca stycznia. 24 lutego rodzice zaobserwowali u dziewczynki osłabienie i drgawki; lekarz ze skierniewickiego szpitala stwierdził u dziecka przeziębienie i dziewczynka wróciła do domu. Następnego dnia jej stan się pogorszył, wzrastała temperatura. Rodzice zadzwonili na pogotowie, ale dyspozytor nie wysłał do chorej karetki. Zgłosili się do lekarza nocnej i świątecznej pomocy medycznej, który jednak – według prokuratury – odmówił przyjazdu do dziecka i kazał leczyć je objawowo. Rodzice po raz drugi wezwali pogotowie, karetka, która tym razem przyjechała, zabrała dziewczynkę w stanie krytycznym do szpitala w Łodzi” . (cyt. PAP). I tu rodzi się pytanie. Czy do śmierci doszło w wyniku błędnie postawionej diagnozy, winy dyspozytora, czy też zbyt późnego udzielenia pomocy? A może winę ponosi matka, która rozmawiała z dyspozytorem zbyt spokojnym i rzeczowym głosem?
Oczywiście, według opinii wielu osób, to nie system zawiódł, a człowiek. A musimy pamiętać, że to właśnie ten człowiek postępował zgodnie z systemowymi procedurami. Jak zwyczajny dyspozytor, może wysłać karetkę/helikopter, wbrew procedurom? Zostałby za to zwolniony z pracy, a w najgorszym przypadku oskarżony o popełnienie przestępstwa. Ktoś mógłby pomyśleć – przecież sytuacja była krytyczna i dyspozytor powinien postąpić wbrew procedurom, by uratować dziecko. Niestety, nikt nie myśli o tym, co by się stało z dyspozytorem, gdyby załoga karetki/helikoptera zginęła albo została ranna w wypadku. Nikogo nie obchodziłoby to, że zostali wysłani, by ratować czyjeś życie. Winna byłaby osoba, która złamała procedury. Często głupie procedury.
Trochę inna sytuacja miała miejsce w sprawie trzynastomiesięcznego Bolka, który przez dwa tygodnie walczył o życie w dziecięcym szpitalu klinicznym. Bezskutecznie. Tu większość opinii publicznej jest zgodna – zawinił system. System, który pozwala zarabiać kosztem czyjegoś życia. Przez kilka dni nikt nie zlecił wykonania podstawowych badań, które jednoznacznie wskazałyby, co dolega małemu Bolkowi. Dlaczego? Otóż, lekarze dostają fundusze z NFZ na zapisanych pacjentów. W praktyce jednak wygląda to tak, że jeżeli lekarze oszczędzą na badaniach, to niewykorzystane w ten sposób środki zostaną u nich jako zarobek. Dlatego najprościej jest wystawić skierowanie do szpitala... I nikt nie czuje się winny – bo przecież pomogłem, wysłałem chorego do szpitala. Sęk w tym, że odesłanie chorego do nowego miejsca to nowe badania, nowe procedury, a tym samym strata cennego czasu. Jak widać na powyższym przykładzie, czas ten często kosztuje czyjeś życie.
Co w tym wszystkim jest najgorsze? To, że dopiero po interwencji Jurka Owsiaka, ktoś zainteresował się patologiami systemowymi, ktoś zainteresował się potrzebą wprowadzenia zmian, ktoś zainteresował się śmiercią dziecka... To coś niebywałego! Dopiero po jego wypowiedzi opinia publiczna zobaczyła, że dyspozytorzy pracują według systemu stworzonego wiele lat temu. Systemu, który nie jest dostosowany do dzisiejszych czasów. Stąd kolejna, resortowa kontrola. Oby jak najmniej dzieci zmarło w jej trakcie...
B. Bodio
„Wyszkowiak” nr 11 z 12 marca 2013 r.
„System” tworzony jest po to, aby zminimalizować ryzyko błędów, popełnianych przez najbardziej zawodny element – czynnik ludzki. A przynajmniej takie powinno być założenie systemu, bez względu na to, czy jest to system kontroli lotów, system alarmowania, system dyspozytorów pogotowia ratunkowego. Niestety… Założenia założeniami, a rzeczywistość swoją drogą.
W ubiegłym tygodniu, opinię publiczną obiegła kolejna, tragiczna informacja. 2,5-letnia Dominika zmarła, ponieważ nie otrzymała na czas odpowiedniej pomocy medycznej. „2,5-latka chorowała i przyjmowała antybiotyki od końca stycznia. 24 lutego rodzice zaobserwowali u dziewczynki osłabienie i drgawki; lekarz ze skierniewickiego szpitala stwierdził u dziecka przeziębienie i dziewczynka wróciła do domu. Następnego dnia jej stan się pogorszył, wzrastała temperatura. Rodzice zadzwonili na pogotowie, ale dyspozytor nie wysłał do chorej karetki. Zgłosili się do lekarza nocnej i świątecznej pomocy medycznej, który jednak – według prokuratury – odmówił przyjazdu do dziecka i kazał leczyć je objawowo. Rodzice po raz drugi wezwali pogotowie, karetka, która tym razem przyjechała, zabrała dziewczynkę w stanie krytycznym do szpitala w Łodzi” . (cyt. PAP). I tu rodzi się pytanie. Czy do śmierci doszło w wyniku błędnie postawionej diagnozy, winy dyspozytora, czy też zbyt późnego udzielenia pomocy? A może winę ponosi matka, która rozmawiała z dyspozytorem zbyt spokojnym i rzeczowym głosem?
Oczywiście, według opinii wielu osób, to nie system zawiódł, a człowiek. A musimy pamiętać, że to właśnie ten człowiek postępował zgodnie z systemowymi procedurami. Jak zwyczajny dyspozytor, może wysłać karetkę/helikopter, wbrew procedurom? Zostałby za to zwolniony z pracy, a w najgorszym przypadku oskarżony o popełnienie przestępstwa. Ktoś mógłby pomyśleć – przecież sytuacja była krytyczna i dyspozytor powinien postąpić wbrew procedurom, by uratować dziecko. Niestety, nikt nie myśli o tym, co by się stało z dyspozytorem, gdyby załoga karetki/helikoptera zginęła albo została ranna w wypadku. Nikogo nie obchodziłoby to, że zostali wysłani, by ratować czyjeś życie. Winna byłaby osoba, która złamała procedury. Często głupie procedury.
Trochę inna sytuacja miała miejsce w sprawie trzynastomiesięcznego Bolka, który przez dwa tygodnie walczył o życie w dziecięcym szpitalu klinicznym. Bezskutecznie. Tu większość opinii publicznej jest zgodna – zawinił system. System, który pozwala zarabiać kosztem czyjegoś życia. Przez kilka dni nikt nie zlecił wykonania podstawowych badań, które jednoznacznie wskazałyby, co dolega małemu Bolkowi. Dlaczego? Otóż, lekarze dostają fundusze z NFZ na zapisanych pacjentów. W praktyce jednak wygląda to tak, że jeżeli lekarze oszczędzą na badaniach, to niewykorzystane w ten sposób środki zostaną u nich jako zarobek. Dlatego najprościej jest wystawić skierowanie do szpitala... I nikt nie czuje się winny – bo przecież pomogłem, wysłałem chorego do szpitala. Sęk w tym, że odesłanie chorego do nowego miejsca to nowe badania, nowe procedury, a tym samym strata cennego czasu. Jak widać na powyższym przykładzie, czas ten często kosztuje czyjeś życie.
Co w tym wszystkim jest najgorsze? To, że dopiero po interwencji Jurka Owsiaka, ktoś zainteresował się patologiami systemowymi, ktoś zainteresował się potrzebą wprowadzenia zmian, ktoś zainteresował się śmiercią dziecka... To coś niebywałego! Dopiero po jego wypowiedzi opinia publiczna zobaczyła, że dyspozytorzy pracują według systemu stworzonego wiele lat temu. Systemu, który nie jest dostosowany do dzisiejszych czasów. Stąd kolejna, resortowa kontrola. Oby jak najmniej dzieci zmarło w jej trakcie...
B. Bodio
„Wyszkowiak” nr 11 z 12 marca 2013 r.
Napisz komentarz
- Komentarze naruszające netykietę nie będą publikowane.
- Komentarze promujące własne np. strony, produkty itp. nie będą publikowane.
- Za treść komentarza odpowiada jego autor.
- Regulamin komentowania w serwisie wyszkowiak.pl